Il modulo per iscriversi al registro delle unioni civili di Palermo, dall'11 luglio

DOMANDA DI ISCRIZIONE NEL

REGISTRO AMMINISTRATIVO DELLE UNIONI CIVILI

Alla Segreteria Generale del Comune di Palermo

Ufficio Affari Generali

I sottoscritti:

1. ………………………………………….. nato/a …………………………. il…………...

2. ………………………………………….. nato/a …………………………. il…………..

avvalendosi della facoltà concessa dal Consiglio Comunale di Palermo con propria deliberazione nr. 207 del 11.06.2013

chiedono

di essere iscritti nel Registro Amministrativo delle Unioni Civili del Comune di Palermo e a tal fine

dichiarano

ai sensi e per gli effetti del DPR 28/12/2000 n. 445:

• di coabitare ed essere residenti ed iscritti sul medesimo stato di famiglia del Comune di Palermo in via_____________________________________________;
• di essere legati da vincoli affettivi e/o coabitanti per motivi di reciproca assistenza morale e/o materiale;
• di non essere legati tra loro da vincoli giuridici di matrimonio, parentela, affinità, adozione, tutela, curatela;
• di essere a conoscenza del fatto che, ai sensi dell’art.5 del Regolamento approvato con Deliberazione n. 207/2013, la cancellazione dal Registro avviene su richiesta di una o di entrambe le parti interessate per cessazione della situazione di coabitazione e/o residenza nel Comune di Palermo e qualora venga meno uno dei requisiti richiesti dall’art. 4 del Regolamento approvato con Deliberazione n. 207/2013;
• di autorizzare il trattamento dei propri dati personali;
• di essere a conoscenza che tutti i dati personali raccolti con la richiesta di iscrizione nel Registro Comunale delle Unioni Civili sono conservati e trattati secondo quanto stabilito dal D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Palermo;
• di essere a conoscenza che in qualsiasi momento gli interessati potranno esercitare il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs 196/2003 rivolgendosi alla Direzione della Segreteria Generale del Comune di Palermo – Ufficio Affari Generali.

______________________ ______________________

(Firma) (Firma)

Palermo__________________

Io sottoscritto, ai sensi dell’art.38, comma 3, del D.P.R. n.445/2000, attesto che la dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza dai dichiaranti sopra generalizzati ed identificati mediante: _______________________________________________________

Data _______________

Il dipendente addetto

                                                                                _______________________________